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刑事附带民事自诉状样式

发布时间:2015-03-03  来源:  阅读7151次
 刑事附带民事自诉状

自诉人:李××,男,××年×月×日出生,汉族,农民,住石狮市××镇××村××号。联系电话:

被告人:王××,女,××年×月×日出生,汉族,农民,住石狮市××镇××村××号。联系电话:

诉讼请求

请求贵院以故意伤害罪追究被告人王××的刑事责任,并判令赔偿自诉人经济损失××元。

事实与理由

自诉人与被告人王××原系邻居,因相邻房屋排水问题发生纠纷,经村里多次调解均不能得到解决。××年×月×日上午,在自诉人进行清理自家房屋排水沟时,被告人王××纠集其家人并带铁棍、木棍等工具前来阻挡。正当自诉人与其家人评理时,被告人王××持木棍乘机从自诉人背后向自诉人的头部猛击数下,致自诉人当场倒地不省人事,后被同村村民送到××医院治疗,经诊断为头皮破裂、脑部蛛网膜出血等症状。经司法鉴定,自诉人的伤情属轻伤。案发后,被告人王××仍蛮不讲理,拒不对自诉人的损失进行理赔。自诉人受伤至今共支付各项费用××元。

为保护自诉人的人身权利不受侵犯,现依据法律规定,请求贵院依照《中华人民共和国刑法》第××条的规定,以故意伤害罪追究被告人王××的刑事责任,并判令赔偿经济损失××元。

    此致

石狮市人民法院

附:1、本诉状副本×份;

    2、证据清单×份。

                            自诉人:李××

                                ××年×月×日

(注:当事人可根据案件的具体情况对自诉状进行修改)




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