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自诉人：李××，男，××年×月×日出生，汉族，农民，住石狮市××镇××村××号。联系电话：

被告人：王××，女，××年×月×日出生，汉族，农民，住石狮市××镇××村××号。联系电话：

诉讼请求

请求贵院以故意伤害罪追究被告人王××的刑事责任，并判令赔偿自诉人经济损失××元。

事实与理由

自诉人与被告人王××原系邻居，因相邻房屋排水问题发生纠纷，经村里多次调解均不能得到解决。××年×月×日上午，在自诉人进行清理自家房屋排水沟时，被告人王××纠集其家人并带铁棍、木棍等工具前来阻挡。正当自诉人与其家人评理时，被告人王××持木棍乘机从自诉人背后向自诉人的头部猛击数下，致自诉人当场倒地不省人事，后被同村村民送到××医院治疗，经诊断为头皮破裂、脑部蛛网膜出血等症状。经司法鉴定，自诉人的伤情属轻伤。案发后，被告人王××仍蛮不讲理，拒不对自诉人的损失进行理赔。自诉人受伤至今共支付各项费用××元。

为保护自诉人的人身权利不受侵犯，现依据法律规定，请求贵院依照《中华人民共和国刑法》第××条的规定，以故意伤害罪追究被告人王××的刑事责任，并判令赔偿经济损失××元。

    此致

石狮市人民法院

附：1、本诉状副本×份；

    2、证据清单×份。

                            自诉人：李××

                                ××年×月×日

（注：当事人可根据案件的具体情况对自诉状进行修改）