当前位置:石狮法院 > 审判公开 > 文书样式 <<返回上一页
刑事附带民事自诉状样式
发布时间:2015-03-03 来源: 阅读23915次自诉人:李××,男,××年×月×日出生,汉族,农民,住石狮市××镇××村××号。联系电话:
被告人:王××,女,××年×月×日出生,汉族,农民,住石狮市××镇××村××号。联系电话:
诉讼请求
请求贵院以故意伤害罪追究被告人王××的刑事责任,并判令赔偿自诉人经济损失××元。
事实与理由
自诉人与被告人王××原系邻居,因相邻房屋排水问题发生纠纷,经村里多次调解均不能得到解决。××年×月×日上午,在自诉人进行清理自家房屋排水沟时,被告人王××纠集其家人并带铁棍、木棍等工具前来阻挡。正当自诉人与其家人评理时,被告人王××持木棍乘机从自诉人背后向自诉人的头部猛击数下,致自诉人当场倒地不省人事,后被同村村民送到××医院治疗,经诊断为头皮破裂、脑部蛛网膜出血等症状。经司法鉴定,自诉人的伤情属轻伤。案发后,被告人王××仍蛮不讲理,拒不对自诉人的损失进行理赔。自诉人受伤至今共支付各项费用××元。
为保护自诉人的人身权利不受侵犯,现依据法律规定,请求贵院依照《中华人民共和国刑法》第××条的规定,以故意伤害罪追究被告人王××的刑事责任,并判令赔偿经济损失××元。
此致
石狮市人民法院
附:1、本诉状副本×份;
2、证据清单×份。
自诉人:李××
××年×月×日
(注:当事人可根据案件的具体情况对自诉状进行修改)